Prise de rendez-vous pour une soumission

Veuillez remplir ce court formulaire et un courtier d'assurance de chez Le Groupe Lepelco inc. vous contactera dans les 2 heures suivant l'envoi de votre demande. Vous pouvez également nous indiquer le jour et l'heure à laquelle vous préférez recevoir un appel, selon nos heures d'ouverture régulières.

Heures d'ouverture :
lundi au vendredi : 8h30 à 16h30

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(xxx-xxx-xxxx)

 

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   (A1A-1A1)

     

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 Homme     Femme

     

Date de renouvellement -
assurance auto :

     

Date de renouvellement -
assurance habitation : 

     

Veuillez indiquer si vous désirez que nous vous rappelions à un moment précis.

     

Heure :

 
     

Journée (lundi au vendredi)

     

Questions ou commentaires :

 
     

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En remplissant et en soumettant ce formulaire, vous autorisez Le Groupe Lepelco inc. à communiquer avec vous par téléphone, courriel ou d’autres moyens pour promouvoir des produits et services ou vous fournir une soumission d’assurance.